各市人力資源和社會保障局，無錫市社會保險基金管理中心，昆山市、泰興市、沭陽縣人力資源和社會保障局：

為規(guī)范生育保險診療服務項目管理，保障參保人員生育和實施計劃生育手術期間的基本醫(yī)療服務需求，根據(jù)《社會保險法》《江蘇省職工生育保險規(guī)定》和原勞動和社會保障部、國家發(fā)展計劃委員會、財政部、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《關于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準意見的通知》（勞社部發(fā)〔1999〕22號）的規(guī)定，在原省勞動和社會保障廳《關于印發(fā)江蘇省基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務設施范圍及支付標準（修訂版）的通知》（蘇勞社醫(yī)〔2009〕5號）的基礎上，結(jié)合我省實際，制定《江蘇省生育保險診療項目和醫(yī)療服務設施范圍及支付標準（試行）》（以下簡稱《生育保險診療服務項目》），現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

一、《生育保險診療服務項目》適用于我省職工生育保險，是全省生育保險基金支付參保人員診療和醫(yī)療服務設施費用，實施生育保險醫(yī)療服務管理的政策依據(jù)和標準。

二、《生育保險診療服務項目》包括產(chǎn)前檢查、住院分娩和實施計劃生育手術所需的診療和醫(yī)療服務設施項目，以及診治生育引起的并發(fā)癥、合并癥和計劃生育手術引起的并發(fā)癥所需的診療服務項目。應由生育保險基金支付的診治生育和計劃生育手術引起的并發(fā)癥、合并癥所需的診療服務項目，暫按《江蘇省基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務設施范圍及支付標準》執(zhí)行。

三、參保人員發(fā)生的診療服務項目費用，生育保險基金按照生育保險的項目支付類別支付。對《生育保險診療服務項目》中所列的生育保險甲類支付項目，由生育保險基金按政策規(guī)定支付；乙類支付項目，先由參保人員按規(guī)定比例自付后，生育保險基金再按政策規(guī)定支付；未列入《生育保險診療服務項目》的診療服務項目生育保險基金不予支付。乙類支付項目個人自付的比例由各設區(qū)市人力資源和社會保障部門根據(jù)當?shù)貙嶋H統(tǒng)一確定，并報省人力資源和社會保障廳備案。

四、參保人員在生育保險定點醫(yī)療機構產(chǎn)前檢查、住院分娩和實施計劃生育手術發(fā)生的符合生育保險規(guī)定的醫(yī)療費用實行按單元、病種付費，生育保險基金可根據(jù)醫(yī)療機構級別確定不同的支付額度或比例，引導參保人員到基層就診，體現(xiàn)制度的公平性。

五、住院床位費的具體支付標準可采取限額支付的辦法。參保人員的實際床位費低于限額的，以實際床位費按生育保險規(guī)定支付；高于限額的，在限額以內(nèi)的費用按生育保險的規(guī)定支付，超出部分由參保人員自付。

已包含在住院床位費中的日常生活用品、院內(nèi)運輸用品、水、電等費用，以及醫(yī)用垃圾、污水處理和降溫取暖費等，生育保險基金不另行支付，定點醫(yī)療機構也不得再向參保人員單獨收費。

六、參保人員在已實施公立醫(yī)院醫(yī)藥價格綜合改革的醫(yī)療機構發(fā)生的診療服務費用，生育保險基金按照改革后的診療服務項目支付。

七、參保人員使用屬國家、省基本公共衛(wèi)生服務項目和其他公共服務項目支付范圍的診療服務項目，生育保險基金不予支付。

八、對《生育保險診療服務項目》所涉及的醫(yī)用材料，生育保險基金按照基本醫(yī)療保險規(guī)定支付。宮內(nèi)節(jié)育器等特殊醫(yī)用材料的支付標準可采取限額支付的辦法，屬計劃生育機構免費提供的，生育保險基金不予支付。

九、《生育保險診療服務項目》由省人力資源和社會保障廳統(tǒng)一制定，并根據(jù)臨床診療需要、醫(yī)學技術發(fā)展和生育保險基金支付能力適時調(diào)整。各地要嚴格執(zhí)行，不得調(diào)整和另行制定。各地在試行過程中如遇到問題，要及時報告省人力資源和社會保障廳。

十、各地要做好《生育保險診療服務項目》與原項目管理辦法的銜接工作，加強診療服務項目管理，保障參保人員的基本醫(yī)療需求。要加強臨床檢查、治療合理性的監(jiān)督檢查，將定點醫(yī)療機構執(zhí)行使用《生育保險診療服務項目》外的診療服務項目費用占總費用的比例等控制指標納入?yún)f(xié)議管理和考核范圍，減少不合理支出，減輕參保人員生育醫(yī)療費用負擔。

十一、參加職工基本醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員和參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保人員生育所需的診療服務項目參照執(zhí)行。

十二、本通知從2014年10月1日起執(zhí)行。

附件：江蘇省生育保險診療項目和醫(yī)療服務設施范圍及支付標準