太倉市生育保險待遇申報表
單位名稱(蓋章) 單位代碼:
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參保人員姓名 |
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身份證號碼 |
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配偶姓名 |
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身份證號碼 |
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待遇類型 |
□單位女職工 □失業(yè)女職工 □靈活就業(yè)女職工 □居民醫(yī)療保險人員 □職工未就業(yè)配偶 □男職工護理假 |
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生育 情況 |
分娩時間 |
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接產(chǎn)醫(yī)院 |
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出生證號碼 |
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順 產(chǎn) □ |
難 產(chǎn) □ |
剖腹產(chǎn) □ |
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引 產(chǎn) □ |
流 產(chǎn) □ |
并發(fā)癥 □ |
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職工計劃生育情況 |
輸卵管結(jié)扎 □ |
輸卵管復(fù)通 □ |
輸精管結(jié)扎 □ |
輸精管復(fù)通 □ |
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放置宮內(nèi)節(jié)育器□ |
取出宮內(nèi)節(jié)育器□ |
皮埋術(shù) □ |
取皮埋 □ |
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單位填報人: 聯(lián)系電話: 填報日期: 年 月 日 |
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說明:
1.申報待遇前參保人員應(yīng)先至本市計生部門審核確認,符合政策規(guī)定由本市計生部門出具生育保險聯(lián)系單或計劃生育服務(wù)聯(lián)系單,并錄入計劃生育管理系統(tǒng)。
2.請在選中的“□”內(nèi)打“√”,單位參保的需加蓋單位公章。
3.申報生育保險待遇時應(yīng)同時提供:參保人社會保障卡、《出生醫(yī)學(xué)證明》原件及復(fù)印件、醫(yī)療費發(fā)票原件、病歷、出院記錄、醫(yī)療費用明細清單。
申報職工未就業(yè)配偶待遇另需提供:夫妻雙方的戶口簿、《就業(yè)失業(yè)登記證》或者配偶戶籍地所在村(居)委會出具的未就業(yè)證明。
異地生育(計劃生育)的需提前辦理異地就醫(yī)或轉(zhuǎn)診登記手續(xù)(急診除外)。
業(yè)務(wù)經(jīng)辦時間:每月1-24日的工作日。


