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蘇州市工傷職工康復(fù)治療申請(qǐng)表

發(fā)布者：太倉(cāng)人才網(wǎng)   發(fā)布時(shí)間：2018-11-15   閱讀數(shù)量：    

 

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蘇州市工傷職工康復(fù)治療申請(qǐng)表
     　工傷康復(fù)編號(hào)：
申請(qǐng)人：用人單位□　　個(gè)人□　　　區(qū)屬： 
單位名稱(chēng) 單位社保編號(hào) 一寸
照片
單位地址 
聯(lián)系人 聯(lián)系電話(huà) 
職工姓名 性別 年齡 個(gè)人社保編號(hào) 
身份證號(hào) 個(gè)人聯(lián)系電話(huà) 
家庭住址 參保情況是□　 否□
工傷認(rèn)定書(shū)編號(hào) 康復(fù)記錄首次□再次□
事故類(lèi)別 受傷時(shí)間(職業(yè)病診斷時(shí)間) 
診斷醫(yī)院 現(xiàn)住醫(yī)院 
診斷結(jié)果 
受傷害及住院治療情況 
工傷職工或
親屬意見(jiàn)


簽名：                       年    月    日
用人單位
意見(jiàn)


簽名（蓋章）：                    年    月    日
工傷認(rèn)定部門(mén)
初審意見(jiàn)


簽名（蓋章）：                    年    月    日
工傷康復(fù)機(jī)構(gòu)
審批意見(jiàn)


簽名（蓋章）：                    年    月    日
說(shuō)明：
　　1、本表由單位或工傷職工填寫(xiě)。
    2、申請(qǐng)人持工傷認(rèn)定書(shū)、身份證復(fù)印件、本表到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。
    3、與原工傷單位依法解除或終止勞動(dòng)關(guān)系的工傷職工，不再進(jìn)行康復(fù)對(duì)象確認(rèn)。
　

 

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