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計劃生育手術(shù)服務(wù)聯(lián)系單

 編號：（       ）                流動人口居住證編號：               

女方姓名：                  社保編號：                              

身份證號碼：                       聯(lián)系電話：                       

戶籍地：                                                            

現(xiàn)居住地：                                                          

工作單位：                                                          

男方姓名：                  身份證號碼：                            

戶籍地：                                                            

現(xiàn)居住地：                                                           

工作單位：                                                           

擬行計劃生育手術(shù)機(jī)構(gòu)：                                              

擬行計劃生育手術(shù)項目（請在下列選項框中打√）:

□輸卵管結(jié)扎      □輸卵管復(fù)通      □輸精管結(jié)扎     □輸精管復(fù)通

放置宮內(nèi)節(jié)育器    □取出宮內(nèi)節(jié)育器  □皮埋術(shù)         □取皮埋

□流產(chǎn)術(shù)          □引產(chǎn)術(shù)（原因：                                  ）   

單位：                     （蓋章）

有效期：          天                            年    月    日

注：此聯(lián)系單由本人交醫(yī)院留存作為與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定額結(jié)算的憑證。